투약오류 개선활동-가톨릭 대학교 서울 성모병원

투약오류 개선활동 

 

가톨릭대학교 서울성모병원 간호부 신미옥, 김경희, 이호숙, 최혜란, 허선미, 김현주, 박민선, 김현정, 김미경, 서임선, 김혜경, 김송희, 정정자, 약제팀 황은정* 

 

 

1. 사업의 배경  

투약업무는 한 간호사가 근무하는 동안 40~50회 가량 실시하는 빈도 높은 업무이며 전체 간호 업무의 50%가량을 차지하고 있는 비중 있는 업무이다. 그러나 환자의 의학적 치료를 위해 정확한 투약이 이루어져야 함에도 불구하고 실상은 병원에서 발생하는 안전사고 보고 건 중 투약오류가 차지하는 비중이 가장 높다. 약품의 종류와 사용방법이 다양해 지고, 인력 의 이동이 자주 발생하는 반면 간호업무의 대부분은 인적 자원에 의존하는 특성을 가지고 있어 오류 발생이 지속적으로 일어나기 쉬운 구조적인 문제를 가지고 있다. 또한 자발적으로 오류를 보고할 수 있는 보고 시스템을 갖추고 있으나 아직까지 보고가 활성화되지 못하여 근본적인 문제를 개선하는데 어려움이 많은 등 환자안전을 위한 지속적이고 시스템적인 개선방안 모색이 필요하여 본 주제로 QI활동을 실시하고자 하였다.    

 

2. QI활동의 개요  

이번 QI활동에서는 각 병동과 중환자실에서 보고되는 투약 오류 발생 건을 분석하여 오류의 발생 유형 및 근본 원인등을 살펴보고 업무 수행에 대한 시스템적 변화를 적용하고자 한다. 또한 자발적인 오류 보고가 잘 이루어 질 수 있도록 부서간의 의사소통을 향상시키고 지속적인 오류 개선 팀을 운영하고자 하는 것이 이번 활동의 목표이다. 특히, JCI의 첫 번째 목표인 환자확인 지침 수행을 주요 목표로 하여 환자확인 누락으로 인한 오류 발생을 최소화 하는 것을 주요활동으로 하였다.

 

3. 핵심 지표  

병동 및 중환자실에서 보고하는 환자안전사고 발생 건을 매월 수집하여 1) 전체 오류발생 빈도 및 오류 유형별 추이 분석을 실시하고 2) 환자확인 누락으로 인한 오류 발생여부를 개선활동의 핵심 지표로 선정 하였다.   

 

4. 자료의 수집

자료수집 담당자가 매월 발생하는 투약오류 발생 건을 수집하여 자료를 정리 한 후 전체 발생 건 및 유형별 발생 추이를 단순기술 통계로 분석하였다.

 

5. 분석 및 해석  

 투약오류 발생 유형 및 원인을 파악하기 위해 개선활동 실시 전인 2007년 3월부터 12월까지의 자료를 분석한 결과 다른 환자에게 투약한 건이 42.7%., 다른 용량의 약을 투약한 간이 34.8%로 가장 많았으며 투여경로 오류 6.7%, 미투약 4.5%, 투약시간 오류 3.47%로 확인되었고, 보고 건수도 적어 아직 보고되지 않은 잠재적 문제들도 있을 것으로 추측하였다. 문제의 원인은 5-Right 확인 누락이 62.9%로 가장 많은 비중을 차지하였고 그 외 처방확인 오류, 구두지시 의사소통에 의한 오류 및 환경 과 시설, 인계 관련 오류 등이 원인으로 파악되었다. 이에 따라 가장 많은 발생빈도를 차지한 오류 유형이 환자확인 누락에 의한 것으로서 본 QI활동의 핵심적인 활동 중 하나는 환자확인을 강화하고 이와 관련된 오류 발생 기회를 줄이는 것에 중점을 두기로 하였다. 또한 전체적인 투약오류 발생 원인을 fish-bone을 이용하여 분석한 결과 환자확인 및 5-Right등 투약업무절차 무시, 환자안전문화 정착 부족, 의료인간 부정확한 의사소통, 체계적인 개선시스템 부족, 이중확인장치 부족을 핵심 원인으로 선정하고 각각의 요인 별로 개선활동 계획을 수립하였다.

 

6. 개선 전략  

핵심 요인 별 개선활동 실시 전략은 다음과 같다.

1)  환자확인 및 5-Right 등 투약업무 절차 무시 – 투약과정에 대한 표준 지침 마련 및 환자확인 후 투약 실시여부에 대한 정기적인 모니터링 실시

2)  신입간호사 교육 강화 - 항암, 투약다발 약물(유사모양, 코드 등)에 대한 교육실시, 수액주입속도 조절 안내문 작성 및 배포

3)  환자안전문화 정착 부족 - 투약안전 홍보 포스터 작성 및 배포, 매월 2회 정기적인 투약오류 개선 회의 시행

4)  의료인 간의 부정확한 의사소통 - 구두 지시 Read Back 체크리스트 작성 및 시행

5)  고 위험 약물에 대한 이중확인 실시 – 고 위험 약물(항암제, 해파린, 인슐린, 수혈) 이중확인 표준안 및 체크리스트 완성

 

7. 활동의 효과

   본 QI활동을 통하여 정기적인 개선 팀 모임을 시행해 오면서 투약업무에 대한 중요한 결정 사항들이 선정되었다. 투약 오류 발생 자체를 줄이는 것이 가장 궁극적인 개선활동 목표가 되어야 하나 아직까지는 잠재적 문제를 더 발굴 할 수 있도록 사고가 발생하기 전 단계의 near miss 문제들도 보고하도록 하여 매월 수집된 투약오류 발생 건은 오히려 활동초기에 증가하는 추이를 나타내었다. 그러나 환자확인 누락에 의한 오류 발생은 최대한 줄이기로 하여 교육, 홍보 및 실시여부를 모니터하고 feedback을 실시한 결과 전체 투약오류 발생 건 중 환자확인 누락에 의한 오류 발생률이 2007년 42.7% 보다 개선활동 후인 2008년 8월 9%로 감소하였음을 알 수 있었다. 또한 정기적인 팀 회의를 통해 여러 가지 투약오류 발생 사례를 공유함으로 안전에 대한 인식이 더욱 향상 되었으며 지속적인 정례회의를 실시하여 업무 현장 중심의 개선활동을 이룰 수 있게 되었다.     

 

8. 결론 및 제언

본 QI활동의 결과로 자발적인 투약오류 사례 보고 건은 증가 되었으며, 이번 활동에서 가장 중요하게 여겼던 환자확인에 대한 사항도 개선활동전보다 많이 향상되었음을 확인하였다. 그러나 이는 업무 습관이 잘 형성되지 않으면 다시 처음으로 되돌아갈 수 있는 지표이므로 이후에도 지속적으로 Bar Code 확인 시스템과 같은 다른 개선방안이 모색되어야 한다.    

간호업무는 병원에서 기술적 지원을 어느 정도 제공하냐에 따라 인적자원에 의존한 업무의 정도가 결정된다. “To ERR is Human 인간은 실수하기 마련” 이라는 저서에서와 같이 인력에 의존하는 업무가 많으면 많을수록 오류는 결코 사라지지 않고 계속적으로 반복되는 다른 형태의 오류가 발생하게 될 것이다. 또한 약의 처방 및 조제과정 중 발생한 오류는 이후의 다른 절차들 및 과정 중에 발견될 가능성이 있으나 간호사의 투약단계의 투약 업무는 더 이상 다른 누구에게 발견될 절차가 마련되지 않아 가장 오류가 많은 단계로 평가되고 있다. 이에 따라 우리의 업무 현실 또는 한계를 인식하고 적절한 technology 및 예방 절차를 적용하는 것이 필요하며 이는 모든 병원의 환경마다 상황에 맞게 연구 및 적용되어야 하겠다. 그 외 정기적으로 병원에서 발생되는 오류에 대해 관련된 여러 직종의 의료진이 함께 발생된 문제를 검토하여 위험한 절차 및 시스템을 개선해 가는 활동이 필요하며 이는 업무 현장 중심으로 이루어져야 한다.