투약오류 개선활동 가톨릭대학교 서울성모병원 간호부 신미옥 , 김경희 , 이호숙 , 최혜란 , 허선미 , 김현주 , 박민선 , 김현정 , 김미경 , 서임선 , 김혜경 , 김송희 , 정정자 , 약제팀 황은정 * 1. 사업의 배경 투약업무는 한 간호사가 근무하는 동안 40~50 회 가량 실시하는 빈도 높은 업무이며 전체 간호 업무의 50% 가량을 차지하고 있는 비중 있는 업무이다 . 그러나 환자의 의학적 치료를 위해 정확한 투약이 이루어져야 함에도 불구하고 실상은 병원에서 발생하는 안전사고 보고 건 중 투약오류가 차지하는 비중이 가장 높다 . 약품의 종류와 사용방법이 다양해 지고 , 인력 의 이동이 자주 발생하는 반면 간호업무의 대부분은 인적 자원에 의존하는 특성을 가지고 있어 오류 발생이 지속적으로 일어나기 쉬운 구조적인 문제를 가지고 있다 . 또한 자발적으로 오류를 보고할 수 있는 보고 시스템을 갖추고 있으나 아직까지 보고가 활성화되지 못하여 근본적인 문제를 개선하는데 어려움이 많은 등 환자안전을 위한 지속적이고 시스템적인 개선방안 모색이 필요하여 본 주제로 QI 활동을 실시하고자 하였다 . 2. QI 활동의 개요 이번 QI 활동에서는 각 병동과 중환자실에서 보고되는 투약 오류 발생 건을 분석하여 오류의 발생 유형 및 근본 원인등을 살펴보고 업무 수행에 대한 시스템적 변화를 적용하고자 한다 . 또한 자발적인 오류 보고가 잘 이루어 질 수 있도록 부서간의 의사소통을 향상시키고 지속적인 오류 개선 팀을 운영하고자 하는 것이 이번 활동의 목표이다 . 특히 , JCI 의 첫 번째 목표인 환자확인 지침 수행을 주요 목표로 하여 환자확인 누락으로 인한 오류 발생을 최소화 하는 것을 주요활동으로 하였다 . 3. 핵심 지표 병동 및 중환자실에서 보고하는 환자안전사고 발생 건을 매월 수집하여 1) 전체 오류발생 빈도 및 오류 유형별 추이 분석을 실시하고
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